Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom et Prénoms *PrénomNomSexe *FémininMasculinAge *Date de naissance (si connue)Nationalité *Adresse de résidence (Commune / Quartier / Village)Numéro de téléphone du patient * MÉDICALES ? cette Numéro de téléphone d'un proche (personne à contacter en cas d'urgence) *Situation matrimoniale *CélibataireMariéeVeuf/veAutreSituation financière *Sans revenuRevenu faibleRevenu moyenDisposez-vous d’une assurance maladie ? *OuiNonSi oui, laquelle ? (facultatif) INFORMATIONS MÉDICALES – HERNIE (Type de hernie (si connu)Hernie inguinaleHernie ombilicaleHernie cruraleAutreJe ne sais pasDepuis combien de temps avez-vous cette hernie ?Moins de 6 mois6 mois à 1 anPlus d’un anRessentez-vous des douleurs ?OuiNonAvez-vous déjà consulté un professionnel de santé pour cette hernie ?OuiNonEnvoyer
